Von Danica Gröhlich, 14. Oktober 2020
Aus Angst, beim Wechsel etwas falsch zu machen, bleiben viele ihrer Krankenkasse treu. Die wichtigsten Empfehlungen zur Krankenversicherung.
Versicherte kontaktieren die Ombudsstelle insbesondere wegen Leistungsverweigerungen seitens des Krankenversicherers oder, weil der Krankenkassenwechsel nicht reibungslos erfolgte. Die Ombudsfrau, Morena Hostettler Socha, berät öfters auch Grenzgänger und Rentner, die in einem EU-/EFTA-Staat wohnen und in der Schweiz versicherungspflichtig sind. Im letzten Jahr hat die Rechtsanwältin und Leiterin der Ombudsstelle Krankenversicherung mit ihrem Team rund 5000 Fälle bearbeitet. Nachfolgend ihre Empfehlungen zu den häufigsten Unklarheiten.
Bis wann am Jahresende kann ich die Krankenkasse wechseln?
Bei Erhalt der neuen Police können die Versicherten die obligatorische Krankenpflegeversicherung auf das Ende des Kalenderjahres kündigen. Dieses Recht steht Ihnen auch zu, wenn die Prämie im neuen Jahr gleich bleibt oder günstiger wird. Bei der Kündigung muss beachtet werden, dass nicht das Absende-, sondern das Eingangs-Datum beim Krankenversicherer massgebend ist. In diesem Jahr muss das Kündigungsschreiben spätestens am Montag, dem 30. November, während der üblichen Bürozeiten bei der Krankenkasse eintreffen, um rechtsgültig zu sein. Die Ombudsfrau rät deshalb, die Kündigung – aus Beweisgründen per Einschreiben – spätestens eine Woche vor Fristablauf zu senden. Für die Zusatzversicherungen gelten nicht dieselben Kündigungsregeln wie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Hat der Versicherte Mehrjahresverträge abgeschlossen, kann er diese nur bei einer Prämienerhöhung vor Ablauf der vereinbarten Laufzeit ausserordentlich kündigen. Die Kündigungsfristen sind in den allgemeinen Versicherungsbedingungen des jeweiligen Versicherers geregelt. Ferner kann jede Zusatzversicherung bei Leistungsbezug gekündigt werden. Der Versicherte muss diesfalls sofort nach Erhalt der Zahlung durch den Versicherer die Kündigung einreichen.
Was für eine Zusatzversicherung ist grundsätzlich sinnvoll?
Am besten wählen Sie eine Zusatzversicherung, die Verschiedenes beinhaltet. Unter anderem könnten folgende Leistungen für den Versicherten interessant sein: kieferorthopädische Behandlungen für Kinder (die obligatorische Krankenpflegeversicherung erbringt hierfür keine Leistungen!), Transportkosten (aus der Grundversicherung werden 50%, max. 500 Franken pro Kalenderjahr vergütet), oder Beiträge für Brillengläser (die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet nur in bestimmten Fällen einen Beitrag für Brillengläser).
Welche Franchise soll ich wählen?
Für chronisch Kranke empfiehlt die Ombudsstelle eine Franchise von 300 Franken. Gesunde können sich für eine höhere Franchise entscheiden. Wählt man die höchstmögliche Franchise von 2500 Franken, ist es ratsam, diesen Betrag für Notfälle beiseitezulegen. Ferner gilt es zu beachten, dass bei Behandlungen, die am Ende eines Jahres beginnen und im nachfolgenden Jahr enden, für beide Jahre die Franchise geschuldet ist. Massgebend für die Erhebung der Franchise ist das Behandlungsdatum.
Wer hat Anspruch auf Prämienverbilligung?
Der Anspruch auf Prämienverbilligung ist kantonal geregelt. Er ist abhängig vom Einkommen und Vermögen des Versicherten. Für weitere Details, informieren Sie sich direkt bei der zuständigen Stelle Ihres Wohnkantons. Eine Liste mit allen Adressen finden Sie in den vierteljährlich verschickten Magazinen der Krankenkassen oder hier unter der Rubrik «Kantonale Stellen zur Prämienverbilligung»: www.ahv-iv.ch/de/Kontakte.
Welches Modell empfehlen Sie, um zu sparen: Hausarzt oder Telemedizin?
Die Ombudsfrau tendiert eher zum Hausarztmodell. Im Gegensatz zum Telemedizinmodell hat der Versicherte hier den vertrauten Hausarzt als erste Ansprechperson. Entscheidet man sich hingegen für das Telemedizinmodell, erfolgt vor jeder Inanspruchnahme von Leistungen – mit Ausnahme von Notfallbehandlungen – die Erstberatung am Telefon durch einen unbekannten Arzt. Sowohl das Hausarzt- als auch das Telemedizinmodell schränken die Wahl des Leistungserbringers ein. Dadurch kann der Versicherte Prämien sparen. Im Gegenzug muss er sich aber an die Regeln halten, die in den Versicherungsbedingungen zum jeweiligen Modell vorgesehen sind. Bei Regelverstössen ist der Versicherer berechtigt, die Leistungen teilweise oder gar ganz zu verweigern. Hält sich der Versicherte nicht an die Modellregeln, riskiert er zudem einen automatischen Wechsel in das ordentliche Versicherungsmodell (= freie Wahl des Leistungserbringers), das teurer ist als das Hausarzt- oder Telemedizinmodell.
Kann ich im Spital noch in ein Einzelzimmer wechseln?
Wünschen Sie bei einem Spitalaufenthalt einen Wechsel von einem Mehrbettenzimmer in ein Zweieroder Einzelzimmer, können Sie von der Spitalverwaltung abklären lassen, ob und zu welchem Aufpreis dies möglich ist. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet nur die stationäre Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung. Entscheidet sich der Versicherte bezüglich der Hotellerie für einen höheren Standard, muss er dies selber berappen, wenn er nicht über eine entsprechende Zusatzversicherung verfügt. Die Ombudsfrau weist noch darauf hin, dass das Vorhandensein einer Spitalzusatzversicherung keine Garantie für die Übernahme der Spitalkosten auf der (halb-)privaten Abteilung darstellt. Die Versicherer können in ihren Versicherungsbedingungen für gewisse Fälle einen Leistungsausschluss vorsehen. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn der Spitalaufenthalt durch Drogen-, Alkohol- oder Medikamenten-Missbrauch bedingt ist.
Können auch ältere Personen oder Risikopatienten noch wechseln?
Die Grundversicherung ist grundsätzlich für jede Person, die in der Schweiz wohnt, obligatorisch. Die Krankenversicherer sind somit verpflichtet, jeden Versicherten – unabhängig von seinem Gesundheitszustan – in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen. Anders sieht es bei den Zusatzversicherungen aus, die dem Privatrecht unterstehen. Die Krankenversicherer sind in diesem Bereich nicht verpflichtet, jeden Antragsteller aufzunehmen. Jedem Vertragsabschluss geht eine Risikoprüfung voraus. Vorbestehende Krankheiten sind nicht versicherbar. In solchen Fällen kann der Versicherer sich dazu entscheiden, den Vertrag trotzdem abzuschliessen, allerdings mit einem Ausschluss für die vorbestehenden Leiden. Hier muss der Versicherte selber abwägen, ob ihm die Zusatzversicherung mit dem angebrachten Ausschluss noch von Nutzen ist.
Die Ombudsstelle hilft
Haben Versicherte Probleme mit ihrer Krankenkasse oder ihrem Zusatzversicherer, können sie unentgeltlich die Dienste der Ombudsstelle Krankenversicherung beanspruchen:
www.om-kv.ch